曲靖新农合发展的创新与实践 创造大病保险的“曲靖模式”

优质服务

“没有新农合，我的命早就没有了。”在马龙区人民医院，马龙区旧县镇梭罗湾村61岁的萨栾华老人激动地对记者说。据主治医生介绍，萨栾华老人主要是肺和心脏两个部位功能不全，秋冬季节易感染和复发，2015年就入院治疗7次，总费用49534.92元，新农合报销25983.37元。

“有病人帮我，无病我帮人。”以新农合为主的新一轮医改，一方面充分发挥着农村医疗保障作用，抒写着人间大爱；另一方面则从根本上解决和治疗着“看病难、看病贵”的顽疾。

“在曲靖市委、市政府的坚强领导下，历经13年来的实践与创新，曲靖市新农合制度基本实现管理模式规范化、制度建设系统化、基金运行科学化、考核体系标准化、服务工作信息化。”曲靖市卫生和计划生育委员会主任唐锐介绍，新农合制度不断巩固和发展，有效提高了农村医疗保障水平，实现了政府得民心、群众得实惠、定点医疗机构得发展的“三赢”目标，闯出了一片新天地，广大农村群众告别了“小病拖、大病扛”的历史。

实践 由点及面增进百姓福祉

“得了阑尾炎，白种一年田；救护车一响，一头猪白养”。健康问题一直是全面发展的基础，关系着千家万户百姓的福祉。被誉为珠江源头第一市的曲靖，600多万人口中，90%以上是农民，医疗卫生工作的重点在农村，难点也在农村。“看病难、看病贵”一度成为社会热点。为破解难题，2003年曲靖选择会泽、宣威作为试点，开启了破冰之旅，2006年扩大到宣威、会泽、沾益、师宗、罗平等5个县（市），2007年覆盖全市，新农合在珠江源大地上完成了由“破冰之旅”跨入“融冰之旅”的蜕变，形成暖流，流进千家万户。

“启动实施以来，曲靖市新农合制度从小到大，从弱到强，2007年参合率为90.71%，到2015年提高到98.31%，参合人数累计达5239.61万人次。”市合管中心主任张柳书介绍，随着新农合的稳步推进，人均筹资标准也从试点之初的每人每年30元，提高到2015年的470元。其中，中央财政补助268元，地方财政配套112元。参合农民个人缴费标准为人均90元。住院补偿也得到大幅度提高，乡级提高到85%，县级提高到70%—75%，市级提高到50%—55%，省级提高到40%—50%，中医药在以上住院补偿基础上再增加5%到10%。此外，提高了住院补偿封顶线，一般疾病由2007年的6000元提高到2015年的12万元，增长了20倍。

“民生蛋糕越做越大，老百姓获得的实惠也越来越多。”张柳书介绍，自启动实施新农合以来，全市参合群众享受门诊减免达1.06亿人次，门诊减免费用达11.15亿元，享受住院补偿达427.05万人次，住院补偿费用达70.56亿元，减免补偿总人次达1.11亿人次，减免总费用达81.71亿元。

监管 多措并举筑牢德政基石

随着新农合的不断发展壮大，如何把好向、掌好舵，让这艘承载着600多万老百姓健康福祉的“珠江源”巨轮扬帆远航，这是船长和舵手的必解之题。

“有党委、政府的坚强领导，作为主管部门，如果监管不好新农合资金，不能充分发挥它的价值和优势，我们就对不起老百姓。”唐锐说，在新农合发展的实践过程中，必须建立一个良好的运行体制机制，实现阳光操作、规范运行，筑牢德政基石。

强化监管，注重实效，曲靖在新农合的管理和使用上打出了一套科学有效地“组合拳”。

“我们建立了新农合筹资机制、补偿保障机制、城乡居民大病保险机制、监管考核机制等。”张柳书介绍，按照国家政策规定，新农合实行“县级统筹，分级管理，属地原则，分级监管”的原则，曲靖建立健全了精简、统一、高效的新农合管理体制，市卫生局成立新农合管理委员会，下设新型农村合作医疗管理服务中心，开展卫生全行业监管。各级政府均成立新农合管理委员会，下设办公室，负责新农合工作的组织、协调、管理和指导。核定编制，明确运行保障经费，构建市、县、乡三级新农合监管服务网络，切实做到机构、人员、制度、经费、考核、管理、服务“七个到位”。市县财政设立新农合基金专户，财政管钱不管账，卫生管账不管钱，基金封闭运行，审计部门每年审计一次。

为强化监管，2014年市卫生局组织修订了《曲靖市新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》《曲靖市新型农村合作医疗定点医疗机构考核评审办法》，经广泛征求市人大、市政协和社会各界的意见建议，最终由市政府法制办审定备案，公告执行。修订的管理办法提高了定点医疗机构准入门槛，对各级新农合定点医疗机构的资格审定、准入标准、新农合服务管理、医疗服务管理、监督检查、退出机制等做了详细具体的规定，完善了“一票否决”和“黑名单”制度。张柳书介绍，截至目前，全市新农合管理制度达21个，构成了一套科学有序的管理体系。

创新 大病保险创造“曲靖模式”

为进一步巩固和完善城乡居民医疗保障制度，拓展和延伸基本医疗保障功能，放大基本医疗保障基金的保障效用，曲靖在实践中创造大病保险的“曲靖模式”。

2013年8月26日，城乡居民大病保险在曲靖启动试点，该项目由市医改办进行公开招投标，曲靖保险行业发挥整体优势，人保财险曲靖分公司、中国人寿曲靖分公司和太平洋人寿云南分公司中标。首席承保人保财险曲靖分公司委托具有健康专业管理经验的人保健康曲靖中心支公司全权负责曲靖市城乡居民大病保险的承保、理赔等相关事宜。人保健康曲靖中心支公司、人保财险曲靖分公司、中国人寿曲靖分公司和太平洋人寿云南分公司分别按照32%、27%、21%、20%的份额共同承保曲靖市城乡居民大病保险，为全省推动城乡居民大病保险工作起到示范作用。

按曲靖市政府办公室曲政办发【2013】24号文件规定，城乡居民大病保险费从城镇居民医保基金、新农合基金中按每年人均30元投保，城镇居民基本医保报销后个人年度累计负担的政策范围内医疗费用超过10000元的部分纳入城乡居民大病保险保障范围；农村居民在基本新农合报销后个人年度累计负担的政策范围内的医疗费用超过7000元的部分纳入城乡居民大病保险保障范围，年度累计补偿最高限额20万元。大病报销比例不少于50%，同时建立收入结余和政策性动态调整机制，注重基本医保、大病保险、重特大疾病医疗救助三块工作的衔接，放大了基金的效用，医疗保障水平进一步提高，参保群众得到了实惠，“因病致贫”、“因病返贫”的现象得到有效缓解。截至2015年7月，共有71999人获得补偿，发生赔款3.62亿元，截至2015年底共赔款4.72亿元；平均每人次赔款4699.59元，有8人达到理赔封顶线20万元。

“通过三年的实践，大病保险确实解决了很多人的就医难题，从一个全新的角度释放了新农合的功效和优势，是危重患者的福音。”张柳书介绍，在实践总结的基础上，当前曲靖正致力研究，完善“城乡统筹、市级统筹”的城乡居民大病保险工作，让“病有所医”真正成为现实。