曲靖市人民政府办公室关于印发曲靖市市属公立医院绩效考核方案（试行）的通知

一级指标

二级指标

三级指标

权重

指标内涵

指标要求及评分方法

一、医院管理（32分）

管理体系

健全和完善科学的管理体系

2

反映医院领导班子的能力

查阅文件资料、走访、座谈；实地查看。党政班子团结、分工协作，得0.5分；党政班子不团结、协作不好，扣0.5分；落实“三重一大”制度，重大决策、重要干部任免、重大项目实施、大额资金使用集体讨论并按规定程序执行和上报，得1分。“三重一大”制度1项不落实扣1分；议事决策制度不健全、议事决策程序不规范各扣0.5分。

医院绩效

制订医院对科室的绩效考核体系

1

反映医院对科室的管理

查阅文件资料、走访、座谈；调阅统计数据；实地查看。每缺一个科室扣0.5分。严禁给医务人员设定创收指标，严禁将医务人员收入与医院的药品、检查、治疗等收入挂钩，若发现以上行为，本项不得分。

绩效分配

2

反映医院对员工的管理

查阅文件资料、走访、座谈；调阅统计数据；实地查看。完善绩效分配机制，优化人力资源配置，实行员工全员聘用制度，开展以服务质量和岗位工作量为主的综合绩效考核、岗位绩效工资制度改革。医院工资总额的分配，原则上医生、护士和行政后勤团队比例分别占49%、40%和11%，以医生收入为基数，到2017年三者最高收入比例控制1:0.7:0.5。充分发挥绩效工资的激励和导向作用，调动人员的积极性和主动性。按照上级有关部门审核同意批复的单位内部绩效考核分配办法进行绩效考核、分配，坚持多劳多得，优绩优酬，未按规定进行绩效考核及分配的不得分。按要求进行全员聘用，组织竞聘上岗，签订聘用合同，人员配备到位，1项措施不落实扣0.5分。

财务管理

财务管理

2

反映医院的经济管理

查阅文件资料、走访、座谈；调阅统计数据、会议账表；实地查看。加强内控制度建设，严格执行财务制度和财经法律法规，强化收支成本核算管理，按收费标准合理组织收入，杜绝乱收费。规范津补贴发放。医院当年收支结余的资金，提取15%作为奖励资金用于奖励医院引进的高端人才、有突出贡献的学科带头人和技术人才、科研成果获奖者；提取15%作为福利资金；剩余70%留为事业发展资金。年度内分别进行1次内部审计和经济运行分析并上报书面报告。（1）发生违反财经法律法规情况，扣0.5分。（2）查实乱收费1次，此项不得分。（3）津补贴发放不规范扣0.5分。（4）未进行内部审计扣0.5分。（5）未进行经济运行分析扣0.5分。

依法执业

依法开展执业活动

2

反映医院执业行为情况

查阅文件资料、走访、座谈；调阅统计数据；实地查看。遵守法律法规，依法执业得2分。发现出租、承包科室，使用非卫生技术人员行医，超诊疗科目或技术范围执业，发布虚假、违法医疗广告行为等不良执业行为，一项扣0.5分，扣完为止。

医院安全

平安医院创建、反恐怖安全信访综治维稳工作

1

反映医院平安医院创建、反恐怖安全信访综治维稳工作

查阅文件资料、走访、座谈；调阅统计数据；实地查看。按照平安医院创建、反恐怖安全信访综治维稳工作责任书考核折合得分。

安全生产等重大社会影响事情

2

反映医院安全问题造成的负面影响。

查阅文件资料、走访、座谈；调阅统计数据；实地查看。加强党风廉政及行风建设，做好安全生产工作，无违法违纪案件。发生重大不良社会影响事件情况：包括医院发生严重生产安全事故、医疗安全事故、商业贿赂等造成不良社会影响的负面事件，可酌情减分。发生安全生产事故本项不得分。有违法违纪案件，本项不得分。

医院投诉次数

1

反映医院被患者投诉情况

查阅文件资料、走访、座谈；调阅统计数据；实地查看。根据市卫生计生委和医院接到的有效投诉计算。
与上年持平得0.8分，未被投诉得满分。高于上年度，多1次扣0.05分，扣完为止。低于上年度，少一次加0.1分，直至满分。瞒报、漏报1起扣0.3分。

医疗费用控制

门急诊均次费用

2

反映医院门急诊费用水平

门急诊业务收入÷门急诊人次数。与过去一年指标值比较数据进行。保持不增长得2分，每上升1%以上，扣0.1分

住院均次费用

2

反映医院住院费用水平

住院业务收入÷出院人次数。与过去一年指标值比较数据进行。保持不增长得2分，每上升1%以上，扣0.1分

药品收入占比

2

反映医院收入补偿中药品收入补偿比例和药品费用控制情况

药品收入÷医院业务收入×100%。与过去一年指标值比较数据进行。每上升1%以上，扣0.2分

检查检验收入占比

1

反映医院收入补偿中检查检验收入补偿比例和“大检查”控制情况

检查检验收入÷医院业务收入×100%。与过去一年指标值比较数据进行。每下降5%以上，加0.2分，每上升5%以上，扣0.2分

基本药物

基本药物使用达到规定比例

1

反映医院执行基本药物政策情况

基本药物收入占比=基本药物收入÷全院药品收入×100%
三级综合医院≥20%、二级综合医院≥50%、专科医院、中医医院≥10%得1分，每低出1%减0.3分，减完为止。

卫生医用耗材费用占比

1

反映医院对医用耗材费用控制情况

较上年下降得1分，每超过一个百分点扣0.1分。

就诊管理

规范门诊和住院管理

1

反映医院就诊管理、合理治疗、服务患者情况

查阅文件资料、走访、座谈；调阅统计数据；实地查看。发现分解门诊和住院费用、冒名顶替或虚假住院、住院期间要求患者到院外购买药品或耗材。每查实一项扣0.5分，直至本项分值扣完。

运营效率

平均住院日

1

反映医院诊疗效率

较上年下降得1分，每超过一个百分点扣0.1分。

向上级医院转诊转院率

1

反映医院诊疗能力

较上年下降得1分，每超过一个百分点扣0.1分。

低风险疾病组病例死亡率

1

反映医院诊疗能力

较上年下降得1分，每超过一个百分点扣0.1分。

医用耗材

医用耗材采购

1

反映医院对医用耗材采购的管理

查阅文件资料、走访、座谈；调阅统计数据；实地查看。已实行在省药品采购平台采购的高值医用耗材按规定网上采购，其余高值医用耗材实行网上交易，阳光采购。按规定采购得1分，未按规定采购不得分。

人才培养

加强人才培养

2

反映医院对卫生技术人才的重视程度

查阅文件资料、走访、座谈；调阅统计数据；实地查看。加强卫生人才的培养和引进：结合医院的发展和工作需求，制定引进高层次人才计划及优惠政策，加大高层次人才的引进力度。选派医务人员外出进修学习，加强高层次卫生人才和紧缺专业人才引进，加强继续医学教育工作，完成医师定期考核工作。（1）人才培养共0.5分，未选派医务人员外出进修学习不得分；达不到比例，每降低1%扣0.1分。（2）人才引进共0.5分，招录和引进高层次卫生人才比例≥50%得0.5分；达不到比例，每降低1%扣0.1分。（3）继续医学教育覆盖率达医院卫技人员总数的98%，学分验证合格率达95%以上得0.5分，每少1%扣0.1分。（4）按（曲卫字[2014]59号）文件规定，落实申报副主任医师职称人员到基层服务一年。落实不好或出现弄虚作假、违规违纪的单位发现一起扣1分。（5）未按要求完成医师定期考核工作的酌情扣分。

科技管理

加强科技工作，引进和推广卫生适宜技术。

1

反映医院的科技意识和管理水平

查阅文件资料、走访、座谈；调阅统计数据；实地查看。获市级以上科技成果奖不少于2项，1项得0.2分，有科研立题项目得0.2分；引进和推广卫生适宜技术不少于4项得0.2分，达不到按比例扣分。

数据统计报送

按照要求规范统计上报数据

2

反映医院数据信息报送情况

查阅文件资料、走访、座谈；调阅统计数据；实地查看；结合日常工作情况评分。按照要求，适时向市卫生计生委报送医院人、财、物等资源配置情况和业务运营等数据。不按要求报送数据按照比例扣分。

二、公共服务（11分）

公共卫生

加强医院肠道、发热、肝病、性病艾滋病、结核病等传染病门诊管理

2

反映开设与运行传染病专科门诊情况

查阅文件资料、走访、座谈；调阅统计数据；实地查看。医院传染病门诊按要求开设并正常运行得2分，其中肠道、发热、肝病、性病艾滋病、结核病门诊各占0.4分；经卫生行政部门批准不开设某类传染病门诊的，其分数均摊至其他类门诊。

疾病监测与报告情况

2

反映医院传染病疫情报告、慢性病病例报告和出生、死亡、疾病监测任务完成情况

查阅文件资料、走访、座谈；调阅统计数据；实地查看。医院按要求完成疾病监测与报告任务得2分，其中传染病疫情报告率0.6分，慢性病病例按要求报告率0.4分，出生按要求报告率0.2分，死亡按要求报告率0.2分，疾病监测任务完成率0.6分；如医院不承担上述某项监测与报告任务，其分数按权重比例分摊至其他任务。

健康教育

积极开展健康教育工作

1

是否按要求开展健康教育工作。

查阅文件资料、走访、座谈；调阅统计数据；实地查看。按要求开展健康教育工作、工作资料符合要求得满分，开展不好酌情扣分。

突发事件医疗救治

应急体系建设与运行情况

2

反映医院应对突发事件的日常准备情况

查阅文件资料、走访、座谈；调阅统计数据；实地查看。医院按要求完成应急体系建设和运行得2分，从突发事件院内组织管理体系（建立领导负责和专人管理制度）、院内预案体系（院内各类突发事件处置预案和院内批量伤员救治预案）、应急救援队伍管理（组建应急队伍、建立队伍日常管理和梯度响应制度）、应急培训演练（每年培训>2次、演练>1次）、应急装备储备（建立储备目录、日常管理和调用制度）等5个方面进行评估，每方面各0.4分。

对口支援

开展城乡对口支援工作

2

反映医院对下级医疗机构的帮助支持情况。

查阅文件资料、走访、座谈；调阅统计数据；实地查看。加强全科医生转岗培训教学管理工作、对口支援、万名医师支援农村卫生工作、医学重点专科团队帮扶工作等管理，按要求派驻医务人员，并严格管理。发生派驻人员脱岗1人次扣0.5分。未按要求开展重点专科团队帮扶工作扣1分，相关工作被省考核扣分或通报批评的，本项不得分。

指令任务

完成政府指令性任务

2

反映医院履行公益性情况

查阅文件资料、走访、座谈；调阅统计数据；实地查看。完成市委、市政府、市卫生计生委下达的指令性任务，含重大突发事件紧急医疗救援、医疗救治、医疗保障、卫生下乡、培训、抽调专家、对口支援、征兵和招生体检、宣传义诊等临时任务，得2分。未完成1项次扣0.5分，扣完为止；拒绝承担，不得分。

三、医疗服务（38分）

医疗质量管理体系

健全医院质量与安全管理组织

2

反映医院医疗质量、安全组织体系建设情况

查阅文件资料、走访、座谈；调阅统计数据；实地查看。健全医院质量与安全管理委员会、各质量相关委员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等医院质量管理组织（各相关委员会包括：医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会等）。医院质量管理组织健全，体现院长是第一责任人。各质量与安全管理组织有明确的质量管理职责。各质量管理组织定期专题研究质量与安全工作，有记录。各职能部门履行本领域质量与安全管理职责。定期分析医疗质量评价工作的结果。各委员会定期召开相关质量与安全会议，每年不少于2次，有记录。落实不好每项扣0.5分。

医疗质量

医疗质量安全管理与持续改进

8

反映医院医疗质量管理和持续改进提高情况

查阅文件资料、走访、座谈；调阅统计数据；实地查看。健全质量管理体系，积极开展医院评审，以医院评审为抓手，强化医院管理，提高医疗质量，确保医疗安全，按要求积极组织开展等级医院评审追踪检查，做到持续改进。建立健全院、科级二级医疗质量与安全管理责任体系；每季度举行1次专题会议研究医疗质量安全工作，制定持续改进方案；职能部门每月开展1次执行医疗质量安全管理制度、操作规范等专项检查。查医院文件资料，未健全管理责任体系扣1分；查定期专题研究医疗质量安全会议记录和整改措施落实情况，每缺1次扣0.5分；查医疗、护理、感染、医技等职能部门检查记录，每缺1次扣0.5分。按要求开展等级医院评审追踪检查，自评自查情况报市卫计委，年内开展全院性自评自查工作不少于4次，每少1次扣1分，未按要求上报自查情况视为未开展自查。

护理管理

加强护理管理

4

反映医院护理服务综合质量

查阅文件资料、走访、座谈；调阅统计数据；实地查看。1.按照护理年度质量控制督查得分（2分）。2.临床护理岗位护士占全院护士比例不低于95%，普通病房实际床护比例不低于0.4：1，重症监护病房实际床护比例不低于2.5-3：1，达不到按比例扣分（1分）。3.优质护理服务覆盖100%的病房得1分。每少一个百分点扣0.2分。

医疗技术管理

规范医疗技术管理

2

反映医院对医疗技术的规范管理

查阅文件资料、走访、座谈；调阅统计数据；实地查看。严格医疗技术分级管理，加强第一类医疗技术审核，完善第二、三类技术审核、备案和登记。严格医疗技术分级管理，加强第一类医疗技术审核，完善第二、三类技术审核备案和登记。未组织第一类医疗技术审核扣1分，违规开展第二、三类技术，每项次扣0.5分。

重点专科建设

积极创新中国成立家、省级、市级临床重点专科

3

反映完成本单位临床重点专科建设任务情况

查阅文件资料、走访、座谈；调阅统计数据；实地查看。完成本单位年度省、市临床重点专科建设任务。完不成按照比例扣分。年内新创建成1个国家级临床重点专科得1分，1个省级临床重点专科得0.5分，1个市级临床重点专科得0.2分。年内争取到1个国家级临床重点专科得1分，1个省级临床重点专科得0.5分，1个市级临床重点专科得0.2分。最高不超过3分。

临床路径管理

积极开展临床路径管理

2

反映医院医疗管理的规范程度

查阅文件资料、走访、座谈；调阅统计数据；实地查看。开展临床路径管理，三级医院40%以上的出院患者，二级医院50%以上的出院患者，按照临床路径管理。完不成按比例扣分。

药品管理

加强抗菌药物、辅助用药管理

3

反映医院合理使用药品情况。

查阅文件资料、走访、座谈；调阅统计数据；实地查看。贯彻落实《抗菌药物临床应用管理办法》，强化抗菌药物和辅助用药管理，开展专项治理。住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。每超过一个百分点扣0.2分。抗菌药物临床应用任一指标不达标，按比例扣分。未制定方案并开展辅助用药专项治理工作扣1分。

合理检查

提高大型设备（指彩超、CT和MRI等）检查阳性率

2

反映医院合理检查、大型设备检查费用控制情况

查阅文件资料、走访、座谈；调阅统计数据；实地查看。三级医院达70%以上、二级医院达（大型X线设备50%以上、CT达60%以上）70%以上，得2分。每差一个百分点扣0.5分，扣完为止。

医疗安全

加强医院感染控制

3

反映医院感染控制情况

查阅文件资料、走访、座谈；调阅统计数据；实地查看。认真贯彻落实《医院感染管理办法》，预防和控制医院感染。开展医院感染管理专项检查，加强医疗废物管理。检查医院感染管理的规章制度和预防控制措施。医院应当设置医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门、职责明确。配备的专兼职人员（每250张床位配备1人）满足开展工作的需要。开展医院感染监测，并根据监测发现的问题制订相应改进措施。医院感染的报告符合《医院感染管理办法》的有关要求。未开展医院感染管理专项检查扣1分，开展不好酌情扣分。一项欠缺或不符合要求扣0.5分，分数扣完为止。医疗机构未按要求对医疗废物进行分类收集、贮存、转运，每项次扣0.5分。发生医院感染爆发本项不得分。

医疗事故发生率

3

反映医院医疗质量和医疗安全情况

查阅文件资料、走访、座谈；调阅统计数据；实地查看。∑（医疗事故发生次数×事故等级权重×责任程度权重）/（总门诊服务人次数+实际开放总床日数×4）×1/10万，其中：一二级事故权重为3，三四级事故权重为2；轻微责任权重为0.3，次要责任权重为0.5，主要责任权重为0.7，完全责任权重为1。
以上一年度为基础，医疗事故发生率（和医疗争议处理总费用）与上年度持平得2分，高于上年度20%得0分，低于上年度20%得满分。

医疗服务

门诊预约率

2

反映医院门诊预约诊疗服务开展情况

预约门诊患者服务人次数÷门诊人次数×100%。开展多种形式的预约认疗服务，预约率达30%以上得2分，每下降1%扣0.2分。未开展预约得0分。

认真贯彻落实“进一步改善医疗服务行动计划”

4

改善患者就医体验

查阅文件资料、走访、座谈；调阅统计数据；实地查看。未落实1项“进一步改善医疗服务行动计划”工作要求扣0.5分。未按照要求上报1次工作情况扣0.2分。

四、公立医院综合改革（10分）

组织保障

成立改革领导小组，制定细化方案

1

加强改革的领导

查阅文件资料、走访、座谈；调阅统计数据；实地查看。成立公立医院改革领导小组；制订公立医院改革实施方案；细化、分解改革任务；召开宣传动员会议部署改革工作。未做到1项扣0.5分。

医院改革

按要求完成改革任务

3

反映医院参与改革的情况。

查阅文件资料、走访、座谈；调阅统计数据；实地查看。按照要求完成公立医院改革任务。除医院门诊、住院药房外，禁止在公立医院院区内设置非医保定点类的方便门诊、大药房、服务部等药品、耗材供应渠道，已设置的，年内必须撤除。按照要求完成公立医院改革任务，未完成1项扣0.5分。违禁设置1个点扣1分。

破除以药养医机制

取消药品加成，实行药品零差率销售

2

反映医院对公立医院改革政策的执行情况

查阅文件资料、走访、座谈；调阅统计数据；实地查看。按规定时限实行药品零差率销售（不含中药饮片）得2分。未实行药品零差率销售不得分；未按规定时限实行扣1分。

建立医疗服务价格调整机制

2

反映医院对公立医院改革政策的执行情况

查阅文件资料、走访、座谈；调阅统计数据；实地查看。遵循“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，调整医疗服务价格，得2分。违规调整医疗服务价格或违规收费，每发现1项次扣0.5分。

开展支付方式改革

积极开展DRGs支付方式改革

2

反映医院对公立医院改革政策的执行情况

查阅文件资料、走访、座谈；调阅统计数据；实地查看。按要求开展支付方式改革得3分。未做到不得分。开展不好酌情扣分。

五、满意度（9分）

社会满意

公众满意度

3

反映社会公众对医院的总体评价

采取社会问卷调查方式，综合评价满意度。社会对医院满意度≥95%得3分，≥90%得2分，≥85%得1分，≥80％得0.5分，低于80%得0分。

患者满意

患者满意度

3

反映患者对医院提供服务的总体评价

采取门（急）诊患者问卷调查、住院患者问卷调查和出院患者电话回访调查等方式，按照3：4：3的比例，综合评价确定病人满意度。患者对医院满意度≥95%得3分，≥90%得2分，≥85%得1分，≥80％得0.5分，低于80%得0分。

职工满意

职工满意度

3

反映医院职工对医院内部管理的综合满意度

采取召开座谈会、问卷调查方式，综合评价满意度。院务公开总体满意度×50%+职工（代表）大会民主评议领导班子测评综合评价满意度×50%；其中：院务公开总体满意度=（满意票数+较满意票数×0.7）÷职工（代表）数×100%，职工（代表）大会民主评议领导班子测评综合评价满意度=（满意票数+较满意票数×0.7）÷职工（代表）数×100%。职工满意度≥95%得3分，≥90%得2分，≥85%得1分，≥80％得0.5分，低于80%得0分。

六、其他事项

本年度凡在党风廉政建设、社会治安综合治理、维护稳定方面被“一票否决”以及因发生群体性事件、重大安全事故、医院感染暴发或因医疗质量安全管理工作被市卫生计生委告诫谈话的单位，当年不得评为“优秀”等次。

班子成员被纪检监察部门、司法部门立案查处的，当年不得评为“优秀”等次。

中层干部被纪检监察部门、司法部门立案查处的，当年不得评为“优秀”等次。

社会满意度测评在末位的，当年不得评为“优秀”等次。

抄送：市委办公室，市人大常委会办公室，市政协办公室，市法院，

市检察院，曲靖军分区。

曲靖市人民政府办公室                   2017年1月12日印发