曲靖市医疗保险管理局关于办理医疗保险业务有关问题的通知

        市本级各参保单位、各医保协议医疗机构、协议零售药店：
        为了进一步规范和完善医疗保险业务工作，提高信息化管理水平，提高工作效率，使各参保单位更好地掌握业务办理程序，现将2018年度参保人员医疗费用结算及2019年度医疗保险业务工作通知如下，请遵照执行。
        一、2018年度结算工作
     （一）2018年度年终结转及信息系统停机维护工作
       1.停机维护时间
       2018年12月30日0：00至2018年12月31日24:00。
       2.年终结转方式
    （1）①直接联网结算：医疗机构对住院直接联网结算的城镇职工和城乡居民，已经符合出院条件的，必须在12月29日24:00停机前完成出院结算；对需要继续住院治疗的，不需要再做跨年度结转工作。
②个人全自费结算：医疗机构对住院全自费结算的城镇职工和城乡居民，已符合出院条件的，必须在12月31日24:00前完成出院结算；需要继续住院治疗的，应在12月31日完成住院结转工作。
    （2）离休干部及二等乙级以上革命伤残军人应于12月29日24:00停机前办理出院结算业务，对还需要继续住院治疗的，需要做跨年度结转工作。
    （3）2019年1月1日至2019年1月3日系统不作逾期限制。
    （二）基本医疗保险
      1.参保人员个人全自费结算的住院医疗费用，单位经办人必须在2019年1月20日前到市医保局审核结算科、异地就医管理科结算。
      2.跨省异地安置人员、长期驻省外工作人员的个人账户清退业务，必须在2019年2月28日前由单位经办人员到市医保局审核结算科办理。
      3.18种重大疾病住院补助费用，各参保单位经办人员必须在2019年2月20日前到市医保局审核结算科进行审核结算。
     办理18种重大疾病住院补助时，参保单位经办人须提交患病参保人员上年度全年住院医疗费用相关资料：①协议医疗机构出院小结或出院记录；②住院医疗费用结算表。
   （三）离休干部及二等乙级以上革命伤残军人医疗费用
     1.离休干部及二等乙级以上革命伤残军人医疗费用，单位经办人必须在2019年1月20日前到市医保局特殊人员医疗保障科进行审核结算。若离休人员发生门诊、住院费用，必须提供发票、机打小票、明细清单、处方、病情证明或出院证原件方可报销。符合享受健康奖的，必须在2019年3月1日至31日进行核对拨付。
     2.离休干部及二等乙级以上革命伤残军人的定点药店及门诊选点变更工作，单位经办人必须于2019年1月2日至20日前办理，一年只可变更一次。
   （四）生育保险待遇
     机关、事业单位申报生育保险费用时，单位经办人须携带准生证、出生证、出院证（或病情证明）及发票原件，必须在2019年1月20前到市医保局特殊人员医疗保障科审核结算。
      二、2019年医疗保险业务工作
   （一）缴费基数申报
     1.申报时间及缴费基数
     按照《国家地税征收管理体制改革方案》、《云南省人民政府办公厅关于做好社会保险费和非税收入征管职责划转工作实施意见》（云政办发〔2018〕78号）和《曲靖市人民政府办公室关于做好社会保险费和非税收入征管职责划转工作的实施意见》（曲政办发〔2018〕147号）要求，自2019年1月1日起，用人单位应交纳的医疗保险费，由现行的医疗保险经办机构核定、税务征收，调整为各参保单位及个人向税务部门自行申报交纳，不再向医疗保险经办机构申报工资缴费基数。
     机关事业单位自2019年1月1日向税务部门自行申报，企业单位待2018年曲靖市在岗职工年平均工资公布后向税务部门自行申报。申报并核定后的次月执行新的缴费基数。
     2.缴费基数构成及申报时需提供资料
     由于社会保险费征管模式变化，缴费基数构成及申报时需提供资料请按税务部门要求提供。
     3.特殊人员医疗保险费申报
    按照社会保险费征管体制改革相关规定，特殊人员医疗保险费申报及核定继续由用人单位向医疗保险经办机构申报。
    ①离休干部及二等乙级以上革命伤残军人医疗保障费的申报
    缴费标准：根据《曲靖市人民政府办公室关于调整离休干部统筹医药费缴费基数和健康奖励费用的通知》（曲政办发〔2014〕135号）规定，按50000元/人·年交纳。
     申报时间：相关单位按2019年1月1日的实有人数填报《曲靖市离休干部、二等乙级以上伤残军人花名册》，于2019年1月15日前到市医保局基金征缴管理科核定，于2019年2月20日前一次性交纳医疗保障费。
     ②特殊政策人员医疗困难补助申报
     符合享受特殊政策人员医疗困难补助金的，属70岁以上个人账户补助的由系统按养老金基数和年龄自动识别核定划拨至个人账户。属云组通[2004]1号、“8.13”和中华人民共和国成立前参加革命工作老工人及企业处级干部医疗补助的，由各单位按原渠道进行申报，市医保局进行审核，2019年执行基数为每月3330元。
    （二）征缴方式
      1.按照社会保险费征管职责划转工作要求，城镇职工基本医疗保险费、大病医疗保险费、公务员医疗补助费、离休干部及二等乙级以上革命伤残军人医疗保障费统一纳入税务征收。请各单位的城镇职工基本医疗保险费、公务员医疗补助费按月到税务部门足额交纳。
      2.城镇职工大病医疗保险费交纳。大病医疗保险费交纳按参保人员326元/人·年交纳，其中单位交纳266元/人·年，个人交纳60元/人·年。为保障单位职工正常享受住院医疗待遇，请所有参保单位的大病医疗保险费单位应缴部分在2019年1月及时交纳；个人部分待单位缴费后再从个人帐户中划缴，请各参保单位向参保人员做好解释工作。
      3.生育医疗保险费的交纳。参加公务员医疗补助的行政机关（含参公管理事业单位）、事业单位生育保险费由市医保局统一按照规定比例从单位交纳的公务员医疗补助费中划拨；未参加公务员医疗补助的事业单位生育保险费由参保单位按相关政策向市医保局申请参保登记后自行向税务部门申报交纳。
   （三）人员增减变更
      参保单位发生人员增减时，应及时填报《曲靖市城镇职工医疗保险人员变更申报表》。新参加工作、外省及省内外地(州)调入本市的需报信息资料U盘、人员变更申请表、人力资源和社会保障部门工资审批表、企业参保单位还需提供新参保花名册；外省及省内外地(州)调入本市的需另附参保凭证、无参保凭证的按新参保人员办理。在职转退休的，需填报人员变更申请表，并附退休人员基本养老保险待遇审批表。减员的填报人员变更申请表，企业参保单位还需提供停保花名册。由于征管体制改革，在没有新的要求之前，人员增减应在每月25日以前办理，超过期限的，其责任由单位负责。
    （四）缴费基数申报需注意问题
     鉴于目前处于社会保险费征管体制和机构改革关键时期，若国家、省、市相关部门要求设立社会保险征管职责划转工作过渡期，过渡期的缴费基数申报及核定暂按2018年相关要求办理。
    （五）异地住院就医
     1.云南省内异地就医。云南省全省都已实现了异地费用联网结算业务，参保人在省内住院除外伤费用外全部实行医院垫费。（1）到昆明直接办理刷卡住院的。参保人需在云南省第一人民医院、云南省第二人民医院、云南省中医医院、云南省精神病医院、昆明医科大学第一附属医院、昆明医科大学第二附属医院、昆明医科大学第三附属医院、成都军区昆明总医院、昆明市延安医院、昆明市第一人民医院住院的，可持身份证、社会保障IC卡在医院直接刷卡住院，不需要到市医保局办理异地就医刷卡开通业务，出院时患者只需支付个人自付费用；（2）在云南省内除上述10家医院之外的其他定点医疗机构就医住院的，由本人或其他受委托的代办人员到市医保局异地就医管理科办理或者电话办理异地就医刷卡开通手续（电话0874-3383806），开通后在规定时间内刷卡就医。需要告知的内容包括：患者姓名，社会保障IC卡卡号或身份证号，就医的医疗机构名称，病因，联系电话，入院日期。
     2.省外就医。（1）异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、外出务工人员、异地转诊人员到开通跨省异地就医住院医疗费用直接结算的定点医疗机构就医的，由本人或其他受委托的代办人员到市医保局异地就医管理科或电话办理登记备案手续（电话0874-3383806），持金融社保卡刷卡就医。（2）到其他未开通跨省异地就医住院医疗费用直接结算的定点医疗机构就医的，患者全额结算，出院后备齐①发票原件；②住院费用明细清单原件；③出院记录或出院小结原件，交由单位经办人到市医保局异地就医管理科办理费用审核结算。
     3.外伤住院。因外伤需要在异地住院治疗的，定点医疗机构不予垫付，患者全额结算，符合医保政策报销的，出院后备齐发票原件、住院费用明细清单原件、出院证（病情证明）原件、住院病案首页复印件、《参保人员意外伤害未报备医疗费用审批表》交由单位经办人到市医保局异地就医管理科办理。
     4.各医保协议医药机构在曲靖市内各县（市、区）开设分院（连锁店）的，2019年度的异地就医费用由各县（市、区）医保局按照协议签署隶属关系直接结算支付，请在每月15日以前到各县（市、区）医保局完成对账结算工作。
     5.异地享受特殊慢性病人员2018年第四季度医疗费用，单位经办人员必须在2018年12月29日前到市医保局异地就医管理科结算。
     6.各医保协议医疗机构要严格规范建档立卡贫困人员转诊转院，转诊医疗机构在接受转诊转院的患者住院时，要查验患者的转诊转院证明，确保患者按相关政策享受医保待遇。
  （六）特殊慢性病
    1.特殊慢性病年检。请各参保单位指导特殊慢性病患者在已开通门诊特慢病的协议医药机构中按照就近就便的原则选择1-2所（家）医疗机构或零售药店就医购药，填写《曲靖市特殊慢性病年审登记表》（一式两份），同时将《曲靖市医疗保险特殊慢性病手册》收齐，于2018年12月25日至2019年1月31日到市人社局医疗生育保险科办理年检手续。补办或更换特殊慢性病手册的，需交一张近期半寸免冠照片。
    2.特殊慢性病待遇享受。特殊病慢性病患者补助标准按季度支付，当期医疗费必须在季度末申报审核结算，逾期未享受待遇或未申报审核结算的，当期待遇作废。
    三、注意事项
  （一）市医保局已于2018年10月1日起停止制发一代卡。新发放的金融社保卡的错卡更换、转移、银行变更、个人信息变更、销卡、临时挂失、临时挂失的解挂、正式挂失补卡、卡片激活、到期换卡等业务由市人社局信息中心设在医保局服务大厅的社会保障卡服务窗口办理，不再由市医保局基金征缴管理科承办。业务咨询电话：3383211。
  （二）各参保单位、协议医药机构，必须按本通知规定的时限办理相关业务，超过规定时限的，其责任由单位承担。
  （三）各参保单位用于划拨医保费用的基本存款账户，若银行账户信息有变动的请及时将变动情况报到市医保局基金财务科；医保协议医药机构用于划拨医保费用的基本存款账户，若账户信息有变动的请及时将变动情况报到市医保局信息统计科。以便及时在医保管理信息系统更新。
  （四）有跨省异地安置退休人员、跨省长期驻外工作人员的市本级参保单位，请严格按照《云南省医疗保险基金管理中心关于做好基本医疗保险跨省异地安置退休人员信息库工作的通知》（云医保〔2016〕58号）规定做好相关统计，并将附表13、附表14填报加盖单位公章后，有新增人员请及时报市医保局异地就医管理科（附电子版）。
业务咨询电话：
     1.基金征缴管理科:3382825、3383309
     2.审核结算科：3382849
     3.特殊人员医疗保障科:3383578
     4.异地就医管理科：3383806
     5.特殊慢性病年检咨询：3382913
     6.信息统计科：3383217
     7.医药机构管理科：3383796
     8.城乡居民医保管理科：3383918
     9.金融社保卡相关业务：3383211
    10.稽核科：3383213、3383219
    11.基金财务科：3383021、3383705
    12.综合管理科：3383245
   

   附件：2019年医疗保险业务工作附表1-11.xlsx