曲靖市人民政府关于市政协六届一次会议第165号提案办理意见的函

 

陈坤前委员：

你提出的《关于医保支付推动分级诊疗的提案》（第165号）交由曲靖市人民政府办理，经认真研究，现答复如下：

一、关于分级诊疗制定的建议

（一）曲靖市多元支付方式改革工作情况

1.按疾病诊断相关内容分组（DRG）付费改革。按照云南省医疗保障局《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划分工方案》（云医保办﹝2022﹞28号）要求，曲靖市计划于2022年内在选定的首批26家二级以上定点医疗机构推行DRG付费改革。为保证全省DRG付费工作的统筹推进并实现“同城同病同价”，省医保局已明确DRG分组、权重需全省统一，现阶段需按照省医保局部署推进DRG付费改革工作。2022年上半年，曲靖市医保局多次组织医保结算清单培训课程，为定点医疗机构开展DRG付费做好准备工作。

2.县域医共体城乡居民打包付费。2022年7月，印发了《曲靖市2022年县域内城乡居民医疗保险基金打包付费考核实施方案》，按照“年初包干，按季预拨，年终结算”的要求，市级按各县（市、区）城乡居民医疗保险基金筹资总额按规定标准90元/人提取大病保险费后提取1%风险储备金、3%年度考核资金，剩余统筹基金打包到各县（市、区）。各县（市、区）预留医共体打包总额5%-10%左右的清算资金用于年度考核，建立上下贯通的考核和激励机制，县级初评和市级终评结果分别按40%和60%折算为最终考评分，强化考核结果应用，严防医保基金“一包了之”。

3.日间手术付费。曲靖市自2020年选取曲靖市第一人民医院、曲靖市第二人民医院、曲靖市妇幼保健院作为首批试点医疗机构开展日间手术付费工作。

4.精神病床日付费。曲靖市自2017年开始对城乡居民患精神病在本统筹区住院实行床日包干付费工作。另外，根据《曲靖市人力资源和社会保障局关于规范严重精神障碍患者医疗费用报销有关问题的通知》，对6种严重精神障碍患者到定点医疗机构住院，其住院医疗费用按项目结算，报销比例为90%。

（二）关于分级诊疗制度落实

按照《曲靖市医疗保障局 曲靖市卫生健康委员会关于认真做好分级诊疗有关工作的通知》（曲医保〔2022〕43号）要求，明确了县（市、区）域内住院医疗机构为首诊的分级诊疗、市域内逐级转诊的分级诊疗原则。根据《曲靖市医疗保障局 曲靖市财政局关于印发曲靖市医疗保障制度筹资及待遇政策实施细则（2022年版）的通知》（曲医保〔2022〕37号）规定，对参保居民住院起付标准按照医疗机构级别做了规定，在统筹区内定点医疗机构住院，按照医疗机构的不同级别设置第一、二次住院起付标准；在统筹区外定点医疗机构住院，一级、二级医疗机构按照统筹区内起付标准执行，三级医疗机构住院起付标准为每次1200元。对参保居民住院基金支付比例按照住院医疗机构的级别做了相应设置，对不符合规范转诊转院发生的住院费用，适当降低基本医疗保险支付比例，从医保基金支付引导参保居民有序就医。目前，曲靖市已基本建成分级诊疗、逐级转诊的有序就医格局。

二、关于推动医疗资源下沉的建议

（一）推动医疗资源下沉

《曲靖市医疗保障局 曲靖市财政局关于印发曲靖市医疗保障制度筹资及待遇政策实施细则（2022年版）的通知》（曲医保〔2022〕37号）中明确，城乡居民普通住院，统筹区内三级县级医疗机构参照二级医疗机构的标准确定起付标准和支付比例。在《曲靖市2022年县域内城乡居民医疗保险基金打包付费考核实施方案》中明确乡村两级实行药品零差率的定点医疗机构由医保支付的合规医疗费用全额拨付，不实行总额控制，同时加大医共体对基层帮扶的考核权重，要求医共体牵头医院切实履行帮扶的职责。

（二）基层医疗机构信息一体化建设

推进基层医疗机构信息化一体化建设有利于集约资源，提升医共体精细化管理水平，《曲靖市2022年县域内城乡居民医疗保险基金打包付费考核实施方案》中将医共体良性运行管理纳入考核，确保建成人员、财务、药械、绩效、远程心电、医学影像、HIS系统、信息管理系统“八统一”的医共体。“一县多体”模式增加了医共体间的清算工作难度，市政府领导对全市医共体建设工作提出原则上“一县一体”的工作要求，若实现“一县一体”，能优化医疗资源，更好的发挥医共体内县乡村的分工协作关系，形成县乡村三级的分级诊疗体系，推进县级优质医疗资源下沉到乡镇和村，使广大人民群众就近享受到县级医疗卫生服务团队安全、有效、便捷、经济的医疗卫生服务。 

感谢你对政府工作的关心和支持。

以上答复，如有不妥，请批评指正。

 

曲靖市人民政府

2022年10月31日

（联系单位：市政府办公室秘书三科  联系电话：3121678）