曲靖市第十期医保基金监管稽核“专家共识”研讨会圆满结束

2024年12月24日下午，曲靖市医疗保障局组织召开第十期医保基金监管稽核“专家共识”研讨会，邀请省、市定点医疗机构专家学者共50余人，针对医保监管与诊疗规范问题参与研讨、达成共识。省医保局基金监管处李勇龙处长、蒋爱华副处长，市医保局党组书记陈绍全、局长张慧颖参会。

“看牢靠”“用精准”人民群众的“看病钱”“救命钱”是各级医疗保障部门的重要职责。近年来，为保障医保基金安全运行、提高基金使用效率、规范医疗服务行为、减轻群众看病就医负担，市医保局不断在推进基金监管现代化治理体系建设方面下功夫，持续优化提升监管质效，通过搭建“研讨平台”，充分发挥医保、医疗协同作用，达成基金监管与临床诊疗的“专家共识”，实现“医-保-患”三方共赢，相关经验做法被国家医保局信息采用宣传。自2023年起曲靖市已开展了检查检验项目、中医康复治疗项目收费及DRG付费等35类46个问题研讨，并形成9期专家共识，应用于全市医保基金使用常态化监管过程，医疗机构普遍反映较好。

搭“平台”破困局。健全工作机制，强化组织领导，针对日常监管与临床诊疗中存在分歧的问题，定期组织专家研讨会，组织各级医疗机构专家、医保稽核人员以及卫健、市场监管等相关职能部门专家共同研讨，强化协商监管，实现多方参与、平等交流、凝聚共识的目标，打通医保、医疗沟通协商渠道，化解监管矛盾。

寻“共识”求规范。建立逐级分类问题发现机制，畅通问题征集渠道，明确研讨主题，聚焦易发高发问题开展研讨。依据医学教材、权威的医学专业书籍及医院专家的临床经验、医保目录规定及相关政策确定医保支付标准。通过表态发言、集中研讨，针对具体问题梳理监管标准达成共识，并充分征求意见、集中审议后印发执行，作为医保部门日常核查、定点医疗机构规范诊疗行为的依据。

强“执行”保落实。通过“专家共识”，明确医保基金监管稽核检查标准统一、认定尺度统一、处罚幅度统一、定量定性统一的全市医保基金监管稽核和临床诊疗“四统一”标尺。

本次研讨会邀请了云南省第一人民医院、昆明医学院附属第一医院、昆明医学院附属第二医院、云南省中医院、昆明延安医院的专家与曲靖市级医疗机构专家，围绕N末端脑利钠钛前体测定收费、中医外治项目收费、石膏固定术收费等6个问题展开讨论，研讨内容丰富且专家发言质量高，问题均达成初步共识，为更好地做好医保基金监管提供了指引，促进提升医疗机构诊疗规范。下一步，我们将继续扩大研讨范围，让监管与被监管在同一标尺下开展工作，不断促进医保、医疗协同发展，实现医疗保障高质量发展。