曲靖马龙金鑫烟花爆竹制造有限公司“4·9”一般火药爆炸事故调查报告

曲靖马龙金鑫烟花爆竹制造有限公司

“4·9”一般火药爆炸事故调查报告

 

2024年4月9日10时26分，曲靖市马龙区金鑫烟花爆竹制造有限公司彩菊车间装药一线发生一起火药爆炸事故，造成1人死亡，直接经济损失144.196万元。

事故发生后，曲靖市委、市人民政府高度重视。省委常委、曲靖市委书记杨斌批示：马龙区要高度重视，做好死者善后，及时安全科学有力有序有效处置，确保牢牢守住安全底线，确保社会大局和谐稳定，请市安委会加强对马龙区的督导。全市各级各部门要深刻吸取教训，举一反三，持续加力，以绣花的功夫，全面起底开展各类安全风险隐患大排查大排除专项行动，扛牢压实责任，确保人民群众生命财产安全。曲靖市委副书记、市长李先祥批示：马龙区要迅速查明事故原因，全力做好善后和家属安抚、舆情管控等工作。各级各部门要认真贯彻落实杨斌书记批示要求，牢固树立安全发展和“两个至上”理念，深刻汲取近期国内各类事故教训，围绕“安全生产责任落实了没有、排查工作到位了没有、风险隐患消除了没有”，压紧压实属地管理、部门监管、企业主体和岗位安全责任，抓实煤矿、危化品、燃气等重点行业领域安全生产工作，有效遏制和防范各类事故发生，坚决守牢安全生产底线红线生命线。市安委办要加快推动“十个专项行动”落地落实落细，加强业务指导和督导检查，确保“最后一公里”责任落实到位。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规和《云南省安全生产委员会办公室安全生产督办通知书》（2024第4号）要求，经曲靖市人民政府批准（曲安事故查处字〔2024〕第1号），成立由市应急管理局牵头，市公安局、市总工会、马龙区人民政府等部门有关人员，聘请专家3名组成的曲靖马龙金鑫烟花爆竹制造有限公司“4·9”一般溢水触电事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请市人民检察院参加，开展事故提级调查有关工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、检验鉴定、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和防范措施。

经调查认定，曲靖马龙金鑫烟花爆竹制造有限公司“4·9”一般火药爆炸事故是一起因静电引起火药爆炸的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

曲靖市马龙区金鑫烟花爆竹制造有限公司（以下简称公司）成立于2010年8月5日，地址为云南省曲靖市马龙区马鸣乡马鸣村委会上社小古坝，位于马龙区西南方、马鸣乡东南方，距马龙区政府约42km、马鸣乡政府约2.4km，统一社会信用代码为91530321560050XXXX，注册资本壹亿元整，企业类型为有限责任公司（自然人独资），法定代表人钱东红，经营范围为喷花类（C级、D级）、吐珠类（C级）、旋转类（C级、D级）、升空类（C级）、玩具类（C级、D级）、组合烟花类（C级、D级）、架子烟花类（C级）、爆竹类（C级）、黑火药（粒状、粉状）、引火线（安全引线、皮纸引）的生产、销售；进出口贸易。（依法须经批准后方可开展经营活动）。于2021年9月10日换发了安全生产许可证，主要负责人贺兴灿，证号为（云）YH安许证字〔2021〕1500XX号，有效期至2024年7月10日。2021年8月26日，取得安全生产标准化三级企业（烟花爆竹生产）证书，证书编号：云AQB5303YHⅢ20210XXXX，有效期至2024年8月。公司现有从业人员400余名，厂区占地面积1400亩，工、库房等建筑物共617栋，建筑面积42000m²，固定资产3.2亿元，年生产能力为8万箱爆竹类产品、组合烟花类产品12万箱、旋转类（彩菊）产品10万箱、吐珠类产品1.5万箱、升空类（小火箭）0.8万箱、黑火药160吨、引火线1500万米。2022年，公司按照国家烟花爆竹新的标准要求，投入资金1000余万元开展对标提升改造工作，2023年12月18日经申报省应急管理厅组织专家验收合格，并于2023年12月27日批准同意恢复生产经营。

（二）事故发生单位安全管理情况

公司取得了云南省应急管理厅颁发的安全生产许可证，相关证照在有效期内，成立了安全生产管理委员会，下设安全部、销售部、综合办公室、财务部、治安保卫部、质量检测部、生产管理部、设备管理部8个部门及消防管理、应急救援小组2个小组。安全部为公司安全管理机构，钱东红任安全委员会主任，周义任安全部部长，安全部有4名专职安全员，41名兼职安全员。从调取资料看该公司安全管理机构健全，责任分工明确，但安全管理制度不健全、安全管理制度落实不到位问题突出（事发当日安全部长周义、彩菊车间主任覃诗成因请假不在岗，公司未安排相关人员代为履职，安全管理关键岗位人员未在岗履职；公司日常检查发现一线工作人员携带火种、手机进入操作一线，但未采取有效措施进行源头管控，导致隐患长期存在；事发当日从监控视频中显示遇难者李自文往返送药中转作业12次，未按操作规程释放静电），安全管理人员没有及时发现并制止，充分暴露出该公司安全管理流于形式。

彩菊车间共有三条生产线，位于公司生产区中部，车间主任为覃诗成，负责彩菊生产线生产工作。发生事故的为彩菊车间装药一线，当班人员共13人，主管为覃诗韵，安全员为吴勇，岗位生产从业人员11人，分别是配药工何国柱，混药工仝光龙，药物中转工崔祥和李自文2人，装药工李治国、彭超和魏真贤3人，机械插引工冯艳、徐学梅、吴春娥和何丽娟4人。药饼中转由李治国和彭超兼任，插引中转由徐学梅和冯艳兼任。安全管理人员对遇难者李自文长期违规作业没有及时发现并制止导致事故发生，暴露出彩菊车间装药一线安全管理混乱。

（三）事故发生经过

4月9日6时00分至7时30分许，公司安保人员彭玉平分别对配药工何国柱、混药工仝光龙、送药工崔祥和李自文等11人及彩菊车间装药一线主管覃诗韵（6时24分进厂）、安全员吴勇（7时24分进厂）进行了安全检查（有无携带烟火、手机、穿工作服等）后，相关人员先后到达作业岗位，现场开始作业。

7时30分许，配药工何国柱和混药工仝光龙到达岗位后，何国柱在B613还原剂称料工房和B614氧化剂称料工房称好药后，由混药工仝光龙拿到B612机械混药工房混药，混药制成1#、2#、3#烟火药进行装桶，烟火药主要成分是高氯酸钾、硫磺、铝镁合金、硝酸钡、聚氯乙烯、碳酸锶、木炭粉、笛音剂。混药工仝光龙每装好一桶药（根据称重、混药、装药等工序人员的笔录及设施设计专篇资料认定，每桶药重3 kg）后及时送B611药品中转工房存放。经查询原材料、烟火药出入库台账以及4月12日至16日清理台账，当班共混药约108.8kg，其中B608、B606、B604装药工房使用药物82.5kg，结存已销毁22.5kg，药物损耗0.8kg，事故爆炸消耗3kg。之后根据装药工序需要由送药工取出送各自存药洞存放（李自文从B611药品中转工房取药送至B609存药洞存放，崔祥从B611药品中转工房取药通过手推车送至B605存药洞存放）。随后装药工李治国从B609存药洞取出到B608装药工房装药（根据调取视频显示，4月9日当班分别于7时59分40秒、8时6分27秒、8时16分7秒、8时34分57秒、8时53分33秒、9时16分46秒、9时26分19秒、9时40分57秒、9时46分51秒、9时53分37秒、10时9分6秒、10时17分5秒共取药12次；另经事故调查组对企业出入库药物使用情况进行清理显示：事故发生后，B609存药洞结存1桶药3kg，由公司清理后在专家指导下进行了销毁），彭超和魏真贤分别到B605存药洞取药送到B606、B604装药工房装药，装好药后放置在门口，由转运工曾有斌运至B603、B607药饼中转工房存放，后由插引工冯艳、徐学梅、吴春娥、何丽娟分别取出到B602、B600、B598、B596插引工房进行机械插引，插引后送入B599插引中转工房存放。

经查B611药品中转工房监控视频，2024年4月9日上午7时25分35秒，安保人员彭玉平对李自文进行了安全检查（未携带烟火、手机等）后，李自文穿工作服（工作服内穿黑色圆领T恤）从公司2号门进入生产区。通过调取该企业B611药品中转工房监控视频确认，4月9日7时40分50秒崔祥从B611药品中转工房取药2桶通过手推车送至B609存药洞存放，8时9分00秒、8时18分25秒、8时27分52秒、8时33分46秒、8时59分16秒、9时28分5秒、9时34分57秒、9时46分43秒、9时54分31秒、9时59分37秒、10时19分25秒，送药工李自文分别从B611药品中转工房领取了11桶药送至B609存药洞存放。10时24分38秒，送药工李自文自B611药品中转工房领取第12桶药送往B609存药洞过程中，于10时26分36秒途经B610空筒中转工房时，由于李自文未按要求触摸人体静电释放仪释放静电，导致静电聚集瞬间释放，引燃其右手所提的烟火药导致发生燃烧爆炸（通过调取B611药品中转工房监控视频显示：4月9日8时8分至10时19分未见李自文触摸人体静电释放仪释放静电；通过调取4月6日、7日、8日B611工房监控视频核实，李自文在作业过程中共作业100次均未进行人体静电释放），造成彩菊车间装药一线B610空筒中转工房及爆炸点附近通廊倒塌， 李自文在爆炸中死亡。

（四）事故现场情况

1.彩菊车间装药一线情况。彩菊车间装药一线共有工房20间，从东到西分别是B596机械插引、B597引线存药洞、B598机械插引、B599插引中转、B600机械插引、B601存药洞、B602机械插引、B603药饼中转、B604装药、B605存药洞、B606装药、B607药饼中转、B608装药、B609存药洞、B610空筒中转、B611药物中转、B612机械混药、B613还原剂称料、B614氧化剂称料、B615原材料中转，工房均按照设计要求施工和相关程序验收投入使用，在1.1级危险等级的工房门口安装了视频监控和烟花爆竹安全风险预警防控系统，安全设施依照烟花爆竹标准规范建设，依法按程序验收合格。

按照2022年10月10日应急部印发《烟花爆竹生产企业对标改造提升指南（试行）》及2023年7月14日云南省应急管理厅办公室颁布《关于加强烟花爆竹生产企业对标改造提升有关工作的通知》文件要求，2023年10月13日，经兰德公司进行设计，将B610装药工房（1.1级）变更为空筒中转工房（非危险级）。（详见图1、图2、图3）

图1：对标改造提升变更前工房性质

图2：对标改造提升变更后工房性质

图3：B610工房爆炸后空筒散落照片

2.事故现场情况。事故发生在彩菊车间装药一线B610空筒中转工房门口，该工房为非危险级空筒无药工房（按照标准规范可不设置视频监控装置，实际中也没有安装视频监控和任何电力装置及设施）。事故发生后，该工房被炸塌，门口通廊工棚部分倒塌，损坏约20米，遇难者李自文被冲击到B610空筒中转工房西侧的防护土堤上，工房周边杂草有着火痕迹（见图4）。

图4 事故现场

4月11日5时，公司彩菊车间装药一线主管覃诗韵在未请示公司管理层的情况下擅自组织人员清理了事故现场，20米通廊棚子被清除，B610空筒中转工房被清理为一块无杂物平地（见图5）。4月23日，事故调查组专家实地勘察，B610空筒中转工房东侧防护土堤中上部有砖体破碎后侵入痕迹，被物体冲击挤压现象较为明显。经现场勘察，结合马龙区公安分局及马鸣乡公安派出所提供现场勘验笔录、现场照片、尸检照片、曲靖市公安司法鉴定中心检验报告分析，专家组认定爆炸点位于B610空筒中转工房门口的西侧通廊距地面约30cm至50cm位置处。

图5 事故现场清理后照片

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

1.人员伤亡情况

事故造成1人死亡。

2.直接经济损失情况

根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721）核定，事故直接经济损失144.196万元。

（六）其他情况

根据马龙区气象局提供资料显示，2024年4月4日至11日，天气晴，气温27℃至31℃，最小相对湿度2%-14%，最高相对湿度39%-84%。其中9日，气温16-23.4℃，西南风，平均风速3.8m/s，10时相对湿度45%，11时相对湿度27%。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

2024年4月9日10时27分许，公司董事长陈应泽在办公室、总经理钱东红在化工原材料库巡查，听到响声，发现彩菊装药一线方向有烟雾后，分别前往现场；10时40分许，陈应泽先后向马鸣乡应急服务中心主任田岳君、马鸣乡乡长罗一鸣电话报告：“厂里响了一声，可能发生了爆炸事故”；11时39分许，钱东红电话向马龙区应急管理局危化和工贸科科长顾培坚报告：“厂里发生了爆炸事故，死亡1人”；11时58分许，马鸣乡乡长罗一鸣向马龙区应急管理局局长赵春华电话报告：“烟花爆竹厂管理层说听见一声响声，可能是爆炸，死亡了1人”；12时13分许，马龙区应急管理局局长赵春华向马龙区人民政府常务副区长冯中雁电话报告“马鸣金鑫烟花爆竹厂发生了一起安全生产事故，可能造成1人死亡”；12时15分许，马龙区人民政府常务副区长冯中雁向马龙区人民政府区长玉燕叫电话报告“马鸣金鑫烟花爆竹厂发生了一起安全生产事故，可能造成1人死亡”；12时23分许，马龙区应急管理局局长赵春华向曲靖市应急救援指挥中心主任郎添电话报告“马鸣金鑫烟花爆竹厂发生了一起安全生产事故，可能造成1人死亡”；14时36分，马龙区应急管理局在未对事故初步原因及事故类型进行核实的情况下，书面向曲靖市应急管理局报告“曲靖市马龙区金鑫烟花爆竹制造有限公司“4·9”溢水触电致1人死亡的事故情况”。

4月9日11时53分许，曲靖市公安局马龙分局马鸣派出所值班民警夏晋接马鸣乡党委副书记、乡长罗一鸣电话：“在马鸣爆竹厂发生事故死亡1人，立即带领民辅警到现场维持秩序。”接到电话后，12时10分许，民警夏晋立即带领5名辅警赶往曲靖市马龙区金鑫烟花爆竹制造有限公司进行处置。13时20分许，马龙区人民政府分管领导冯中雁、应急管理局局长赵春华、副局长杨乔云、科长顾培坚及区公安分局相关人员陆续到达事故现场指导和参与救援处置工作。

（二）事故现场应急处置情况

4月9日事故发生后，公司总经理钱东红于10时34分许到达现场，发现彩菊车间装药一线B610空筒中转工房炸毁，防护土堤起火，随即安排已经赶到现场的专职安全员陈红军组织作业人员疏散到安全位置，同时安排彩菊车间装药一线管理员林勇落实人员伤亡情况。彩菊车间装药一线B610空筒中转工房东北侧B609存药洞、西南侧B611药物中转工房及西侧通廊等位置均遗留有已混合好的烟火药，为防止次生事故发生，公司总经理钱东红下达除抢险人员外的其他人员撤离命令。11时18分许，公司抢险人员切断生产区电源、扑灭防火堤上的明火后，在彩菊车间装药一线B610空筒中转工房西侧防护屏障上找到了李自文，发现其已死亡。随即，由现场抢险人员对事故现场进行管控，专职安全员陈红军、吴勇和彩菊车间装药线主管覃诗韵、装药一线管理员林勇在确保安全的前提下排除事故现场安全隐患。

（三）医疗救治和善后情况

4月9日13时30分许，马龙区公安局工作人员到达事故现场进行调查、取证工作，14时30分许，马龙区公安局工作人员调查取证结束。事故发生后，马龙区人民政府、区应急管理局、马鸣乡人民政府及公司负责人组成善后处理工作组，4月10日14时30分许与死者家属协商并签订了《赔偿协议书》，赔偿死者善后补偿金140万元，遇难者遗体运送至曲靖殡仪馆。遇难者遗体于2024年4月11日火化，4月15日安葬，家属情绪稳定，未发生负面风险舆情信息和不良影响。

（四）事故应急处置评估

经事故调查组评估，该起事故发生后，应急响应启动及时，公司及时开展应急处置。区政府、马鸣乡党委政府等相关职能部门行动迅速、分工协作，遇难者家属得到有效安抚，应急救援处置及时高效，未出现新伤亡情况及影响社会稳定的问题。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

送药工李XX自B611药品中转工房领取第12桶药送往B609存药洞过程中，在彩菊车间装药一线B610空筒中转工房外廊道上，因未释放人体静电，导致静电聚集并放电引燃其右手所提的烟火药燃爆，发生爆炸事故，造成B610空筒中转工房及爆炸点附近通廊倒塌， 李XX在爆炸中死亡。

（二）李XX死因鉴定情况

李XX，男，汉族，199X年X月XX日出生，公民身份号码：53032119900529XXXX，住址：云南省曲靖市马龙区马鸣乡咨卡村委会XXX村XX号，事故中死亡（经曲靖市马龙区公安司法鉴定中心（马）公（司）鉴（法病）字〔2024〕第22号《法医学尸体检验报告书》检验意见：李XX符合爆炸伤死亡）。

（三）间接原因分析

1.事故单位

曲靖市马龙区金鑫烟花爆竹制造有限公司，安全管理制度不健全，周义、覃诗成请假期间未授权相关人员履行岗位职责，主要负责人未组织制定本公司安全生产教育培训计划，从业人员教育培训流于形式；安全生产制度落实有差距，未认真对照公司制定的《安全生产管理制度》抓落实，现场管理混乱，违规作业现象突出，对作业人员长期存在的未释放静电［1］、不穿工作服、携带手机、抽烟等违章行为采取有效措施进行管控，对李自文长期不释放静电的违规行为放任不管；公司管理层安全责任意识淡薄，对《中华人民共和国安全生产法》明确的安全生产职责不清楚，履行职责不到位，未依法妥善保护事故现场以及相关证据，在事故调查组未开展事故调查的情况下，公司职工擅自组织人员对事故现场进行了清理。

2.有关监管部门

马龙区应急管理局，履行行业监管责任有差距，督促指导企业开展隐患排查治理工作有漏洞，在烟花爆竹生产、销售旺季未        

［1］ 《烟花爆竹生产企业防静电治理工作指南（试行）》 一、防人体静电：4.人员进入涉裸露烟火药工库房、涉裸露烟火药自动化生产线前应触摸人体静电释放装置，作业中应定期触摸人体静电释放装置，有效释放人体静电。作业人员未按规定释放人体静电的，安全生产风险监测预警系统应能及时发出预警信息，企业应及时处理预警信息并上传处理结果。

针对性加大安全检查频次，日常检查中对企业长期存在的安全管理制度不健全、现场管理混乱、违规作业现象突出、安全责任意识淡薄等问题未采取有效措施指导企业抓好整改；事发当日，相关监管人员到达公司后未对事故发生的初步原因和事故类别进行进一步核实，导致上报的事故初步原因和事故类别与事故调查结果不相符。

3.有关党委政府

马鸣乡人民政府，落实属地监管责任有差距，日常检查中多次发现公司作业人员不穿工作服、携带手机等违章行为，虽下达了整改指令，但未督促企业采取有效措施加强现场管理，从源头上杜绝违章行为；事故信息报告、应急处置等工作有漏洞。

四、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡，免于追究责任人员

李XX，曲靖市马龙区金鑫烟花爆竹制造有限公司彩菊车间装药一线送药工，送药过程中违反操作规程，未释放人体静电，导致静电聚集并放电引燃其右手所提的烟火药燃爆。对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，不予追究其相关责任。

（二）对有关公职人员的处理建议

1.赵XX，男，中共党员，2024年1月任马龙区应急管理局局长，负责应急局全面工作。对下属报告的事故信息未进一步核实，便通知指挥中心上报信息，导致上报的事故初步原因和事故类别与事故调查结果不相符。对事故发生后信息上报工作失察负有主要领导责任，建议由纪检监察机关依法处理。

2.杨XX，男，中共党员，2017年4月任马龙区应急管理局副局长，负责工贸危化安全监管、工会等工作。日常监管中，未结合行业工作特点，在烟花爆竹生产、销售旺季督促科室有针对性加大检查频次，压实企业主体责任不到位，隐患排查不深入不细致。对企业上报信息未到现场进行核实。对事故发生负有重要领导责任，建议由纪检监察机关依法处理。

3.顾XX，男，中共党员，2022年4月任马龙区应急管理局危化和工贸科科长，负责危化和工贸安全监管工作。履行工作职责不到位，对企业长期存在的未释放静电违规行为未及时发现，并督促企业采取有效措施进行整改；日常检查中对企业现场管理混乱、违规作业等问题虽下达了整改指令，但未督促企业采取常治长效措施加强源头管控，导致企业现场管理混乱问题长期存在；事故发生当日未及时到现场核查事故信息。对事故发生负有直接监管责任，建议由纪检监察机关依法处理。

4.李XX，男，中共党员，2023年12月任马龙区马鸣乡党委委员、武装部部长，分管安全生产工作。督促企业对长期存在的不穿工作服、携带手机、抽烟等违章行为整改落实不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议由纪检监察机关依法处理。

5.盛XX，男，中共党员，2023年11月任马龙区马鸣乡综合执法队队长，负责综合执法队工作。依法履行安全生产监管工作、督促企业有效整改问题隐患不力，企业“三违”现象突出，未督促企业改进管理措施，检查中未及时发现企业作业人员有长期不释放静电的违法行为。对事故发生负有直接监管责任，建议由纪检监察机关依法处理。

（三）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

1.对事故有关责任人员的行政处罚建议

（1）陈XX，男，群众，任曲靖市马龙区金鑫烟花爆竹制造有限公司董事长，负责企业全面工作。履行企业主要负责人安全生产职责不到位，未有效落实本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；督促、检查本单位安全生产工作不到位，未及时发现并消除事故隐患；未依法妥善保护事故现场以及相关证据，影响了事故调查。对事故发生负有主要领导责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）、（三）、（五）项［2］和《生产安全事故报告和调查处理条例》第十六条［3］之规定，建议由曲靖市应急管理局依法处理。

（2）钱XX，男，群众，任曲靖市马龙区金鑫烟花爆竹制造有限公司法定代表人及总经理，负责公司生产、安全、经营管理工作。履行企业主要负责人安全生产职责不到位，未有效落实本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；督促、检查本单位安全生产工作不到 

［2］ 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责： （二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

［3］《生产安全事故报告和调查处理条例》第十六条 事故发生后，有关单位和人员应当妥善保护事故现场以及相关证据，任何单位和个人不得破坏事故现场、毁灭相关证据。

位，未及时发现并消除事故隐患；未依法妥善保护事故现场以及相关证据，影响了事故调查。对事故发生负有主要领导责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）、（三）、（五）项［2］和《生产安全事故报告和调查处理条例》第十六条［3］之规定，建议由曲靖市应急管理局依法处理。

（3）周X，男，群众，任曲靖市马龙区金鑫烟花爆竹制造有限公司副经理兼任安全部部长，负责企业安全管理工作。履职不到位，对经常违反操作规程没有提出改进安全生产管理的建议；安全管理制度落实不到位，请假期间未授权公司人员代行安全副总和安全部部长职责。对事故发生负有重要领导责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）、（六）项［4］之规定，建议由曲靖市应急管理局依法处理。

（4）吴X，男，群众，任曲靖市马龙区金鑫烟花爆竹制造有限公司专职安全员。履行安全管理职责不到位，督促、检查公司彩菊车间装药一线安全生产工作不到位，未能及时消除生产安全事故隐患，未及时发现并制止员工违反操作规程行为。对事故发生负有直接责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）、（六）项［4］之规定，建议由曲靖市应急管理局依法处理。

［4］《中华人民共和国安全生产法》第二十五条 【安全生产管理机构及人员职责】生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为。

（5）覃XX，男，群众，任曲靖市马龙区金鑫烟花爆竹制造有限公司彩菊车间装药线主管。事故发生后未向公司负责人及相关部门请示汇报，于4月11日5时许擅自组织人员清理事故现场；履行安全管理职责不到位，未及时发现制止违反操作规程行为，未及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理建议。对事故发生负有直接责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条（五）、（六）项［4］和《生产安全事故报告和调查处理条例》第十六条［3］之规定，建议由曲靖市应急管理局依法处理。

2.对事故有关责任单位的行政处罚建议

曲靖市马龙区金鑫烟花爆竹制造有限公司，安全管理制度不健全，周义、覃诗成请假期间未授权相关人员履行岗位职责，主要负责人未组织制定本公司安全生产教育培训计划，从业人员教育培训流于形式；安全生产制度落实有差距，未认真对照公司制定的《安全生产管理制度》抓落实，现场管理混乱，违规作业现象突出，对作业人员长期存在的未释放静电、不穿工作服、携带手机、抽烟等违章行为采取有效措施进行管控，对李自文长期不释放静电的违规行为放任不管；公司管理层安全责任意识淡薄，对《中华人民共和国安全生产法》明确的安全生产职责不清楚，履行职责不到位，未依法妥善保护事故现场以及相关证据，在事故调查组未开展事故调查的情况下，公司职工擅自组织人员对事故现场进行了清理。对事故发生负有主要责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款［5］、第四十一条第二款［6］、第四十四条第一款［7］和《生产安全事故报告和调查处理条例》第十六条［3］之规定，建议由曲靖市应急管理局依法处理。

（四）对有关党委政府和有关监管部门移送纪检监察机关予以处置

1.马鸣乡党委、乡人民政府，落实属地监管责任有差距，日常检查中多次发现公司作业人员不穿工作服、携带手机等违章行为，虽下达了整改指令，但未督促企业采取有效措施加强现场管理，从源头上杜绝违章行为；事故信息报告、应急处置等工作有漏洞。

2.马龙区应急管理局，履行行业监管责任有差距，督促指导企业开展隐患排查治理工作有漏洞，在烟花爆竹生产、销售旺季有针对性加大安全检查频次，日常检查中对企业长期存在的安全管理制度不健全、现场管理混乱、违规作业现象突出、安全责任意识淡薄等问题未采取有效措施指导企业抓好整改。事发当日， 

［5］《中华人民共和国安全生产法》第四条 【生产经营单位基本义务】生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。

［6］ 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条 生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。

［7］ 《中华人民共和国安全生产法》第四十四条 生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

相关监管人员到达公司后未对事故发生的初步原因和事故类别进行进一步核实，导致上报的事故初步原因和事故类别与事故调查结果不相符。

五、事故主要教训

（一）安全发展理念树得不牢。党的十八大以来，以习近平同志为核心的党中央高度重视安全生产工作，要求牢固树立安全发展理念，坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线。烟花爆竹生产经营涉及防爆、防雷、防静电等安全设备设施，一旦发生事故极易殃及周边，导致伤亡和财产损失扩大。曲靖市烟花爆竹行业领域20多年没有发生过事故，曲靖市马龙区金鑫烟花爆竹制造有限公司涉及生产线多、涉药工序多且是全省唯一生产黑火药的企业，安全风险较高。马龙区对该企业存在的安全风险认识不足，没有把人民至上、生命至上真正落实到行动上，没有守住安全底线。

（二）安全生产责任落实不到位。2024年3月21日，曲靖市委副书记、市长李先祥主持召开市安委会全体（扩大）会议，在全市部署开展煤矿、城镇燃气、道路交通、危险化学品、消防、非煤矿山、森林草原防灭火、地质灾害防范应对等“十个专项整治”工作，马龙区未结合实际认真研究“十个专项整治”工作，2024年3月29日，马龙区印发了《曲靖市马龙区安全生产委员会 曲靖市马龙区自然灾害应急管理委员会关于开展风险隐患大排查“九个专项行动”的通知》（马安〔2024〕6号），照搬照抄上级文件出现明显错误且印发的“九个专项行动”中没有烟花爆竹领域专项整治。

（三）现场安全管理混乱。覃诗成担任彩菊装药线主管，2024年4月4日至4月11日请假期间，公司未安排人员履行该岗位职责，公司视频监控显示，李自文4月6、7、8日共送药100次均未释放静电，经常习惯性违章作业，公司未及时发现并予制止且事发当日李自文自作业开始至事故发生期间均未进行静电释放，多次违反操作规程作业。2024年1月1日至4月2日，公司日常检查中发现有员工在生产区域不穿工作服、携带手机、抽烟、药物超量、超员、戴手套除静电、药物存放在工房内等问题多达43人次，但公司仅对涉事职工简单罚款了事，未采取有效措施制止类似问题。

六、事故整改和防范措施

为深刻汲取事故教训，进一步细化工作措施，举一反三，切实落实企业安全生产主体责任，有效防范类似事故再次发生，提出以下事故防范和整改措施建议：

（一）压紧压实属地政府部门防范化解重大风险的政治责任。马龙区要坚持以习近平总书记关于防范化解重大安全风险的重要指示精神，统一思想、推动工作，深刻吸取事故惨痛教训，牢固树立安全发展理念，把防范化解安全风险摆在重要位置，强化底线思维、红线意识，大力推进安全发展、高质量发展。要完善和落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任体系，严格落实安全生产十五条硬措施和云南省69项具体举措、曲靖市92条、马龙区94条措施，出台政府领导成员安全生产工作职责清单，层层压紧压实党政领导责任、部门监管责任和企业主体责任，分析研判安全风险，紧盯薄弱环节采取有力有效防控措施，及时发现问题、解决问题，牢牢守住安全底线，确保人民群众生命财产安全，以高水平安全保障高质量发展。

（二）压紧压实属地监管部门安全生产责任。马龙区要立即督促该企业进一步做好停产整改、排查隐患等工作，扎实开展教育培训、梳理短板弱项，切实提升安全管理水平和从业人员安全生产意识。要对烟花爆竹生产经营单位重大生产安全事故隐患判定标准进行再学习、再培训，督促生产经营企业主要负责人健全完善重大事故隐患自查自改常态化机制，建立健全全员安全生产责任制，全面压实区、乡镇（街道）等各级监管部门责任。严格落实重大事故隐患政府挂牌督办制度，建立完善审核把关销号机制，加大专业指导力度，对排查发现的重大事故隐患，区人民政府要及时挂牌督办、曝光处理，确保重大事故隐患动态“清零”。

（三）压紧压实企业安全生产主体责任。曲靖市马龙区金鑫烟花爆竹制造有限公司要深刻汲取事故教训，严格落实《云南省生产经营单位安全生产主体责任规定》，加大安全生产资金、物资、技术、人员投入保障力度，加强安全生产标准化、信息化建设，加强从业人员安全教育培训，加大现场管理力度，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制。要教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。要关注从业人员的身体、心理状况和行为习惯，加强对从业人员的心理疏导、精神慰藉，严格落实岗位安全生产责任，防范从业人员行为异常导致事故发生。要严格落实从业人员班前教育、安全例会、安全分析、事故警示等工作制度，进一步修订完善各工序岗位安全操作规程并抓好贯彻落实。

（四）着力推进危险化学品和烟花爆竹专项治理。马龙区要严格落实淘汰关闭、停产停业、市场准入等有关要求，督促企业落实隔离危险源、自动化减人、机制化换人、整治提升等措施，全面加强危险化学品和烟花爆竹专项整治。要加强危险化学品和烟花爆竹生产、储存、运输、经营、使用等关键环节的全过程监管，督促烟花爆竹生产企业认真落实防爆、防雷、防静电、防火、视频监控等措施，按照《云南省烟花爆竹风险预警监测系统建设工作方案》（云应急办函〔2021〕35号）有关要求完善公司风险预警监测系统，深入查找安全风险点，扎实整改各类安全隐患，从严查处延迟检修、带病运行、违规超量存储、违反消防安全、“三违”等违法违规行为，确保危险化学品和烟花爆竹行业安全。每年要组织专家对全区所有危险化学品和烟花爆竹企业开展1轮全覆盖、全方位、无死角的专家隐患排查指导服务，层层建立隐患清单，实行“一患一档”、“一案一策”、“一企一库”，做到精准式、点穴式隐患排查治理。烟花爆竹生产企业要在生产线走廊两头和中间合适位置增加接地电阻小于100欧姆的接地防静电门帘；在1.1级工房生产区廊道或者合适位置增加监控摄像头，确保监控覆盖全通廊。

（五）着力推进安全生产治本攻坚三年行动。马龙区要深入开展党政领导干部统筹发展和安全能力提升行动、生产经营单位主要负责人安全教育培训行动、重大事故隐患判定标准执行能力提升行动、重大事故隐患动态清零行动、安全科技支撑和工程治理行动、生产经营单位从业人员安全素质能力提升行动、生产经营单位安全管理体系建设行动、安全生产精准执法和帮扶行动、全民安全素质提升行动等“九大行动”，对“九大行动”34项重点工作进行梳理，对重点任务清单实施挂图作战，推动安全生产治本攻坚三年行动按时保质完成。

（六）着力推进安全生产宣传教育培训。马龙区要始终将警示教育作为抓好安全生产的“先手棋”，以案为鉴、以案警醒、以案促改，采取以会代训方式，深入剖析事故原因，找准“症结”、对症下药，真正做到“一企出事故、全体受教育”。要针对此次事故暴露出的问题，深入剖析原因，制作安全警示教育片，在全区范围内开展警示教育。要严格危化品、烟花爆竹等高危行业生产经营单位主要负责人、安全生产管理人员安全生产知识和管理能力考核，特别是烟花爆竹生产企业从事药物混合、造粒、筛选、装药、筑药、压药、切引、搬运等危险工序的作业人员，必须100%持证上岗。要持续开展“安全生产月”等活动，推动安全宣传进企业、进农村、进社区、进学校、进家庭，组织贴近生产生活的应急处置、避险逃生演练。