曲靖市人民政府办公室关于印发《曲靖市进一步加强慢性病管理的实施方案》的通知

各县（市、区）人民政府、曲靖经开区管委会，市直有关单位：

经市人民政府同意，现将《曲靖市进一步加强慢性病管理的实施方案》印发给你们，请结合工作实际抓好贯彻落实。

曲靖市人民政府办公室    

                       2024年8月16日       

（此件公开发布）

曲靖市进一步加强慢性病管理的实施方案

为进一步强化健康曲靖建设，根据《中共曲靖市委 曲靖市人民政府关于完善医疗卫生服务体系加快建设云南省区域医疗康养中心的实施意见》（曲发〔2023〕14号）和《曲靖市人民政府办公室关于印发曲靖市基层医疗卫生机构服务能力提升三年行动计划（2023—2025年）的通知》（曲政办发〔2023〕29号）要求，结合曲靖实际，制定本慢性病管理实施方案。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大精神，坚持以人民健康为中心，把保障人民健康放在优先发展的战略位置，持续完善人民健康促进政策。坚持以基层为重点，预防为主，中西医并重，完善慢性病健康管理工作机制，推动医疗、医保、医药协同发展和治理，促进优质医疗资源扩容和区域均衡布局，提高基层防病治病和健康管理能力，构建全人群、全生命周期、全流程的慢性病管理服务模式，有效降低慢性病发病率、致残率、死亡率，不断提高群众健康水平。

二、目标任务

围绕“防、筛、治、管、康”5个环节，建立新型慢性疾病综合防控和早诊早治管理体系，各级医疗卫生机构的慢性疾病防治能力和质量进一步改善，中西医发展更加协调，慢性病规范诊疗、有序就医取得积极成效。努力实现全人群、全生命周期健康管理，减少可预防的慢性病发病、致残和死亡，人民群众慢性病相关健康素养显著提升。到2025年，慢性病有效管理率达100%，全市慢性病危险因素得到有效控制，力争30—70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病等导致的死亡率较2015年降低20%。县域内诊治率达92%，下转率逐年提高6.5%左右。逐步提高居民健康预期寿命，有效控制慢性疾病负担。

三、重点任务

（一）建立统一高效的健康曲靖大数据平台

1.建设健康曲靖大数据中心。整合医疗、公卫、医保等信息数据，实现公共卫生、医疗服务、综合管理等系统互联互通、信息共享，到2025年底建成全市居民全生命周期健康信息“一人一档”。打通电子健康档案和医疗信息系统壁垒，加强基本公共卫生服务、家庭医生签约服务和各级医疗机构就诊信息数据的实时更新和共享。加强居民健康大数据管理，确保数据安全和高效使用。（责任单位：市卫生健康委、市数据局）

2.建设曲靖市慢性病管理服务系统。与云南省公共卫生管理系统充分对接，建立健全慢性病分级管理、上下联动的合作协同体系，慢性病管理体系满足慢病管理标准化路径，对全市所有慢性病患者进行全过程跟踪管理，增加慢性病患者生活方式干预，强化院外管理，加强“辨证施治”个性化管理方案制定。（责任单位：市卫生健康委、市数据局）

（二）实施健康筛查监测行动

3.全民健康巡诊筛查。采取摸底筛查与日常动态监测相结合的筛查机制，2024年内由各县（市、区）县域医疗集团负责，开展慢病筛查进社区活动，以乡镇卫生院（卫生室）、社区卫生服务中心（站）为主体，建立完善全市居民健康档案，摸清全市慢性病患者底数，纳入卫生健康部门进行健康管理。〔责任单位：市卫生健康委，各县（市、区）人民政府〕

4.医疗机构动态筛查。所有医疗机构开展18岁以上人群首诊测血压，35岁以上人群测血糖，将肺功能检查纳入40岁以上人群常规体检，在医院就诊人群中开展心脑血管疾病机会性筛查，做到早诊早治，及时提供干预指导。优化35岁以上居民体检项目，引导体检项目向血脂、血红蛋白、眼底检查等扩增。各医疗机构对高血压、糖尿病、高血脂、心血管病、脑卒中、慢阻肺、慢性肾病筛查年龄范围内的人群筛查完成率达100%。提高所有医务人员对重点慢性病人群的识别意识，将慢病健康管理与日常医疗服务结合起来，主动获取群众健康基础信息，动态更新居民健康档案。〔责任单位：市卫生健康委，各县（市、区）人民政府〕

5.重点人群专项筛查。在公共卫生服务项目中每年对65岁以上老年人进行一次免费体检。推进实施肺癌等重点疾病攻坚行动，在高发地区和高危人群中开展肺癌、乳腺癌、宫颈癌等有成熟筛查技术的癌症早诊早治工作。确保到2025年，宣威市、富源县肺癌高发地（以行政村为单位）常住人群首次参加肺癌筛查率达50%以上，肺癌早诊率和规范化治疗率达到80%以上，早诊早治肺癌患者5年生存率达到45%以上。用人单位严格落实职工健康管理工作，重点对六类职业病危害因素接触的煤矿、建筑、纺织、炼钢等从业人员每年不少于一次健康体检。健全学生健康体检制度，每年组织一次在校学生健康体检。〔责任单位：市卫生健康委、市教育体育局，各县（市、区）人民政府〕

（三）实施网格化有效管理行动

6.构建“4+2+N”重点慢性病管理机制。将糖尿病、高血压、冠心病、脑卒中4种发、并高、并发症严重、有致残致死风险的慢性疾病，居民健康危害较大、医疗和医保资源消耗较大的慢阻肺、慢性肾病，以及各县（市、区）患者外流较严重的恶性肿瘤病种纳入监测范围，建立“4+2+N”重点慢性病管理机制。结合疾病共性与特性，建立全市统一的监测指标，提高慢性病管理效能。〔责任单位：市卫生健康委，各县（市、区）人民政府〕

7.建立“红、黄、绿”慢性病分类管理。根据并发症、合并症的多少和严重程度由高到低，在居民健康档案中对纳入“4+2+N”管理的慢性病人员设置“红、黄、绿”三色标识。“绿”标为无靶器官损害，无并发症；“黄”标为出现靶器官损害，或出现并发症；“红”标为出现危急症等情况。在县级医疗卫生机构诊断分类的基础上，充分发挥家庭医生团队居民健康“守门人”的职责，结合慢性病患者的日常健康状况和就医需求制定有针对性的服务清单、计划和联系卡，加强对三色标识人员的风险评估和日常管理。〔责任单位：市卫生健康委，各县（市、区）人民政府〕

8.实施四级医疗卫生机构有效管理

由市级医院牵头建立全市慢性病管理中心，制定全市慢性病防治技术标准和管理规范，强化政策咨询、标准规范制定、监测评价、人才培养、技术指导等方面的作用。负责对基层医疗机构医务人员进行培训，培训合格率达100%，加强慢病管理专业人才队伍建设。做好重症患者的诊疗，降低区域内慢性病合并严重并发症患者转危急重症致残、致死率及重外转率外转率。促进医防融合发展，市级医院设公共卫生部，制定公共卫生绩效考核指标，完善责任清单，把预防融入临床诊疗全过程。疾控部门负责慢病流行病学调查与研究，分析慢性病危险因素和流行趋势、疾病负担和发展趋势等。制定健康教育、健康促进措施，对医院、基层医疗卫生机构、下级疾控机构开展慢性病防控工作的技术指导和培训。〔责任单位：市卫生健康委，各县（市、区）人民政府〕

由县域医疗集团负责，整合疾控及医疗机构资源，成立县域慢性病管理分中心，做好乡镇（街道）慢性病管理、考核、培训等，实现县域内慢性病管理、治疗同质化。承担对辖区内心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病、慢性肾病等慢性病患者的确诊、治疗和病例报告工作。〔责任单位：市卫生健康委，各县（市、区）人民政府〕

在乡镇卫生院（社区卫生服务中心）设立慢性病管理工作部，扩增家庭医生服务团队，团队成员至少应包括1名医生、1名护士和1名公卫人员，原则上每个团队签约服务对象控制在500人以内。负责健康随访管理、就医指导和转诊协助、健康监测和评估等管理服务。〔责任单位：市卫生健康委，各县（市、区）人民政府〕

村卫生室（社区卫生服务站）做好居民健康体检、健康教育、信息反馈等工作，负责区域内所有慢性病患者的随访、跟踪督导服药和复查。对纳入管理的“绿”标患者每季度随访1次，“黄”标患者2个月随访1次，“红”标患者连续随访、跟踪服务，并做好及时上转治疗。〔责任单位：市卫生健康委，各县（市、区）人民政府〕

（四）实施市县乡规范化诊治行动

9.补齐基层慢性病诊疗服务能力短板。推进“百县工程”，提升35个以上薄弱专科服务能力，启动县级重症监护、肿瘤防治、麻醉疼痛诊疗、微创介入和慢病管理临床服务“五大中心”建设，2年宣威年宣威、陆良、会泽、师宗、师宗、富源6个县级公立综合医院完成“五大中心”建设。在全市乡镇卫生院（社区卫生服务中心）遴选建成30个基层心脑血管救治站和65个云南省基层标准化慢性病区，全面提升全市基层医疗机构慢性病诊疗服务能力。〔责任单位：市卫生健康委，各县（市、区）人民政府〕

10.建立三级慢性病门诊规范治。在市、县、乡三级公立医疗机构设立慢性病规范化诊治门诊，实现处方、诊疗一体化。中心城区统一规划，按照“15分钟生活圈”要求布局设置，县域医疗集团统筹安排，各乡镇（街道）至少建1个慢性病门诊。提供针对慢性病认定、备案、问诊、用药指导、健康教育的专业诊疗服务，做好三色标识患者的规范化诊断、治疗。采取专家轮流坐诊，为群众提供就近就便的专业慢性病管理诊疗服务。〔责任单位：市卫生健康委、市医保局，各县（市、区）人民政府〕

11.落实逐级转诊双向转诊连续治。建立市、县、乡三级医疗机构挂联帮扶、协同服务机制，按双向选择和属地兜底原则，针对“红、黄、绿”三色管理慢性病人群，建立高效的线上线下会诊、上下转诊机制，打通绿色转诊通道。市级慢性病管理中心、县级慢性病管理分中心要为挂联的基层医疗卫生机构转诊预约患者开设绿色通道，应预留至少20%的门诊号源优先为基层医疗卫生机构纳入慢性病管理的居民提供上转预约服务。县级及以上医院对患者规范化治疗后，经治疗稳定、符合下转标准的患者，按程序下转至基层医疗卫生机构。〔责任单位：市卫生健康委、市医保局，各县（市、区）人民政府〕

12.打造慢性病健康管理专家团队专业治。依托慢性病管理中心、分中心建设，针对高血压、糖尿病、冠心病、慢阻肺、脑卒中、肾脏疾病、恶性肿瘤等组建市、县两级慢性病管理专家库，遴选首席专家。定期到基层医疗卫生机构联合门诊出诊、巡诊，指导和支撑家庭医生团队开展慢性病健康管理，对慢性病分级诊疗服务质量进行评估。市级专家到各县（市、区）开展专科门诊诊疗服务每月不少于1天，县级专家到各基层医疗卫生机构开展门诊诊疗服务每月不少于2天。〔责任单位：市卫生健康委，各县（市、区）人民政府〕

13.药物保障有效治。卫健部门建立全市统一的“4+2+N”慢性病常用药品目录（以下简称“常用目录”），由市级医疗机构和县域医疗集团对慢性病医保目录内、外药品统一保障，落实县域医疗集团建立统一的药品采购、供应和配备使用的主体责任，实现乡镇（街道）医疗卫生机构药品供应和药学服务与县级医院同质化。保障慢性病患者用药需求，医疗机构储备常用目录药品品种不低于90%。根据患者诊疗需要，鼓励优先由基层医疗机构开具4周内的长期处方，病情稳定的可适当延长，最长不超过12周。通过电子处方流转，参保患者可自主选择就近的“双通道”零售药店购买谈判药品，让购买药品更加便捷。〔责任单位：市卫生健康委、市医保局，各县（市、区）人民政府〕

14.中西医结合特色治。依托国家中医区域医疗中心建设，建立预防保健、疾病治疗和康复一体的中医药服务体系，提高区域中医慢性病诊疗能力。县级中医医院建立不少于3个省级中医特色专科，宣威市中医医院建成急诊科、肿瘤科2个市级临床重点专科。全市所有乡镇卫生院（社区卫生服务中心）规范开展6类10项以上的中医适宜技术，所有村卫生室（社区卫生服务站）规范开展4类6项以上的中医适宜技术。发挥中医治未病传统优势，对疾病的早期发现、疾病危险因素的早期干预、慢性病的院外管理以及对生命全周期的综合管理。慢性病、特殊病门诊的传统中药饮片处方医保报销比例提高到90%，鼓励使用中医药治疗。〔责任单位：市卫生健康委、市医保局，各县（市、区）人民政府〕

（五）实施康复养老产业融合发展行动

15.完善慢性病康复机构建设。依托云南省区域医疗中心云南省第二康复医院优质医疗资源，构建“医疗+康复+康养+养老”的服务模式，推动医康养护融合发展。2024年，全市9所县级公立综合医院和7所县级公立中医医院全部设置老年医学科；二级及以上公立医疗机构全部设立康复科，床位不低于30张，为辖区内居民提供有效的康复诊疗服务，承接三级医疗机构下转的急性期患者后续康复工作。所有乡镇卫生院（社区卫生服务中心）配备康复医生，到2025年，遴选建设不少于50个中医馆和康复科，提供下转病人康复诊疗服务，推进“康复回基层”。〔责任单位：市卫生健康委，各县（市、区）人民政府〕

16.建设基层康养示范点。鼓励和支持医疗卫生机构、养老机构、旅游企业开展合作，组建医疗养老和旅游联合体，鼓励社会力量兴办医养结合服务机构，为老年人提供医疗、康复期护理、生活照料、安宁疗护等一体化的健康和养老服务。立足社区卫生服务机构、乡镇卫生院和社区养老机构现有资源，改造提升一批医养、康养服务设施，为失能、慢性病、高龄、残疾等老年人提供优质医养、康养结合服务。支持有相关资质的医师通过多点执业的方式，在医养、康养机构开展慢病预防、中医调理养生、康复护理等健康服务。支持将符合条件的康养机构、养老机构内设医疗机构纳入基本医疗保险定点范畴。麒沾马麒沾马”、罗平县等旅居养老产业发展有基础、旅游资源富集的县（市、区）建设旅居康养产业融合发展示范点。〔责任单位：市卫生健康委、市民政局、市医保局，各县（市、区）人民政府〕

（六）实施慢性病有效预防行动

17.建设慢性病预防支持性环境。持续提升全民健康素养，营造健康生活氛围，围绕定期健康监测、健康教育参与，落实工间操、职工体检等制度，通过“健康家庭”“健康企业”“健康村”“健康乡镇”“健康学校”等营造支持性环境，引导强化健康理念、增长健康知识、养成健康习惯、提升居民健康素养。〔责任单位：市卫生健康委，各县（市、区）人民政府〕

18.推广全民健康促进。充分发挥爱国卫生运动的组织优势和群众动员优势，持续推进爱国卫生运动。充实爱卫办力量，牵头负责全市健康教育促进工作，强化部门协作，统筹卫健、工会、妇联、教体、宣传等部门资源，组建市、县、乡健康宣传团，开展慢病健康宣讲进社区（乡村）、进机关、进企业、进学校、进家庭“五进”活动。将慢病健康宣传列为每年4月份“爱国卫生月”活动重点工作，并结合“全国高血压日”“联合国糖尿病日”“世界脑卒中日”等开展“慢性病主题宣传日”活动，充分利用主流媒体和新媒体开展慢性病防治全民教育，提高慢性病防控知识知晓率，引导群众建立健康生活方式。〔责任单位：市卫生健康委、市教育体育局、市融媒体中心，各县（市、区）人民政府〕

19.建设体医融合基层健康体验示范点。依托城市社区嵌入式服务设施建设工程，整合教体健康体质监测项目，推动优质普惠公共健康服务下基层、进社区，重点在功能复合集成、人群较集中的社区推广和优先建设（改造）嵌入式体医结合健康体验馆，添置必要的健康评估监测设备，免费为居民提供健康评估和慢性病筛查一站式健康服务。2024年底，各县（市、区）各建成3个健康体验馆。〔责任单位：市卫生健康委、市教育体育局，各县（市、区）人民政府〕

20.加快慢性病综合防控示范区创建。以国家、省级慢性病综合防控示范区建设为抓手，培育适合不同地区特点的慢性病综合防控模式，带动全市慢性病防控水平梯次提升。2024年，实现省级慢性病综合防控示范区全覆盖。2025年，沾益、马龙顺利通过国家级慢性病综合防控示范区复审。〔责任单位：市卫生健康委，各县（市、区）人民政府〕

四、保障措施

（一）加强组织领导。各县（市、区）人民政府、曲靖经开区管委会要承担主体责任，把慢性病防治作为健康县城建设和深化医药卫生体制改革的重点内容，将慢性病管理工作纳入市对县综合考核内容。充分发挥基层党组织作用，将慢性病管理成效纳入党建引领基层治理体系，统筹市、县、乡、村力量，优化资源配置，协调联动、凝聚工作合力。卫生健康部门牵头开展全市慢性病管理工作，要健全组织管理机构，在市、县卫健部门成立慢病管理中心，加快慢性病门诊建设，制定慢性病管理标准、路径及门诊用药目录等，加快重点工作任务实施。医保部门要充分发挥医疗保障支撑作用，严格落实门诊慢性病保障政策和支付机制。各相关部门要认真对照目标任务和政策措施，切实将职能职责落实到位。

（二）强化经费保障。在不低于省级规定的最低成本补偿标准基础上，统筹国家基本公共卫生服务项目经费向慢性病健康管理服务倾斜，重点用于慢性病健康管理的补偿。各县（市、区）可在县域医疗集团医保打包付费资金中，按照服务慢性病人群数量，将按人头打包付费与慢性病管理相结合统筹安排。加快资金拨付进度，规范经费使用，切实提高资金使用效益。慢病健康管理工作人员绩效考评应不低于平均水平。

（三）强化医保政策支撑。规范全市门诊慢性病待遇保障及高血压、糖尿病“两病”用药保障制度，经过慢性病动态筛查，符合办理慢性病门诊的病种及时纳入保障范围尽纳纳尽纳、应享尽享。“一站式”申报认定、即时结算，提高农村地区服务可及性，满足群众就近就便就医购药需求。充分发挥省联采办职能，将慢性病门诊用药目录中的品种纳入集采范围，降低医疗机构运行成本和患者用药负担。积极推动长期护理保险制度建立，并探索将因脑卒中等导致重度失能患者纳入长护险保障范围。

（四）完善绩效评价机制。要进一步发挥绩效评价的导向作用，充分调动医疗卫生机构、医务人员的积极性。市、县专家团队人员到基层医疗卫生机构出诊的时间，按天计入职称评定基层工作时间。将慢性病群体健康管理质量和效果、电子健康档案利用效率和质量、群众满意度等纳入到对县域医疗集团、对基本公共卫生服务项目和家庭医生签约服务的绩效评价管理中。探索建立日常绩效评价的常态化机制，动态评估县（市、区）和乡镇（街道）两级慢性病健康管理覆盖和管理效果情况，强化日常评价和年终评价相结合，巩固线下、线上结合开展绩效评价的方式方法，切实提高绩效评价质量和效率。年度慢性病管理考核优秀的，统筹安排下年度打包付费资金分配。

附件：曲靖市进一步加强慢性病管理重点任务清单